إنه في يوم الموافق / /
بناء على طلب السيد/
أنا محضر محكمة انتقلت وأعلنت:
السيد/
الموضوع
بموجب عقد إيجار تاريخه/ / (تذكر واقعة العين المؤجرة).
وحيث أنه قد صدر حكم جنائي في الجنحة رقم لسنة بحبس المتهمين المضبوطين في العين المؤجرة لإدارة العين للقمار أو الدعارة أو خلافه وتأييد هذا الحكم في الاستئناف رقم لسنة بتاريخ/ / وحيث أنه يجوز إخلاء العين.
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر انتقلت وأعلنت المعلن إليه وكلفته بالحضور أمام محكمة ومقرها يوم الموافق/ / للمرافعة وسماع الحكم بطرد من العين المؤجرة وتسليمها خالية من الأشخاص والمنقولات
