اقرار بمد اجل الوفاء بقرض
أقر أنا …..” الدائن المقرض” باننى قابل لمد اجل الوفاء المحدد بالعقد المبرم فيما بينى وبين السيد /……. ” المدين المقترض” بتاريخ / / والمتضمن التزام الاخير بالوفاء لى بمبلغ القرض وقدره …….. فقط ……..جنيه فى يوم / / يجعل تاريخ الوفاء يوم / / ويعتبر هذا التاريخ آخر مهلة للوفاء .
وهذا اقرار منى بذلك ،
تحريرا فى / / (المقر)