اقرار بقبض اجر التصميم والمقايسة وتخالص
أقر أنا ……” المهندس المعمارى ” بأننى قبضت مبلغ ……. فقط ……. جنيه من السيد/……. ” رب العمل” كمقدم من أجرى المقدر بمبلغ …….. فقط ….. جنيه بموجب العقد المبرم فيما بيننا بتاريخ / / والخاص بوضع تصميم وعمل مقايسة للبناء المنوه عنه به ، ويعتبر هذا مخالصة بهذا المبلغ وأظل خاضعا فى شأنه لاحكام العقد المشار اليه
وهذا اقرار منى بذلك ،
تحريرا فى / / (المقر)
ملاحظة : يحرر نموذج مماثل عند قبض باقى الاجر على ان يقتصر على ذلك .